Dieta chetogenica: behind the scenes

Si parla tanto di dieta chetogenica, a sproposito e senza conoscere realmente l’argomento. Per i più si tratta di una dieta iperproteica “spinta” (sbagliato, la dieta chetogenica può essere anche ipoproteica) che serve per dimagrire. Per dimagrire esistono centomila soluzioni alternative alla dieta chetogenica, evitando così il problema dell’alitosi a breve termine (i corpi chetonici sono eliminati con l’espirazione) e dell’ateroscerosi nel lungo termine. La reale applicazione medica della dieta chetogenica è l’epilessia.

La terapia classica per l’epilessia è certamente il trattamento farmacologico. Una terapia ottimale in genere consiste nella combinazione di 2 o ancora di più farmaci antiepilettici correttamente selezionati (1). Nonostante l’ampia varietà di farmaci a disposizione, circa il 30% dei pazienti con epilessia non è sufficientemente controllato e diventa farmaco resistente (2). La letteratura scientifica suggerisce che la terapia dietetica chetogenica dovrebbe essere presa in considerazione per i pazienti che non reagiscono sufficientemente bene alla terapia di due farmaci antiepilettici, scelti dopo una selezione e ottimizzati nel dosaggio (3-4-5). In queste circostanze, aggiungere ulteriori antiepilettici non comporterebbe un riduzione delle crisi epilettiche. Ecco perché altre terapie, come la dieta, tra cui la dieta chetogenica, sono spesso consigliate da medici per migliorare il controllo dei pazienti. Per numerosi pazienti epilettici refrattari ai farmaci, la dieta chetogenica offre la possibilità di migliorare la qualità della vita riducendo notevolmente la frequenze delle crisi. Il meccanismo di base per cui la dieta chetogenica è utile contro l’epilessia non è stato ancora completamente compreso. Uno dei probabili meccanismi di funzionamento è l’inibizione della trasmissione eccitatoria glutammatergica ad opera dei chetoni che bloccherebbero il trasporto del glutammato nelle vescicole sinaptiche (6). Altri meccanismi includono la riduzione dei carboidrati, l’attivazione di dei canali del potassio ATP-dipendenti e l’inibizione della proteina mTOR (7). È certo che uno dei principali corpi di chetonici derivanti dalla dieta chetogenica è l’acetone, molecola che esercita un’attività anticonvulsivante (8) che può anche influire sull’attività di una serie di farmaci antiepilettici. Nei topi infatti, quando somministrato, potenzia efficacemente l’attività protettiva di carbamazepina, fenobarbital, valproato e lamotrigina contro crisi indotte da elettroshock. Nessun effetto invece è stato osservato in associazione con i farmaci fenitoina, oxcarbazepina e topiramato (9). Oltre all’acetone, la dieta chetogenica porta alla formazione di altri corpi chetonici come l’acido caprilico e l’acido caprico, per i quali sono stati eseguiti studi di efficacia sui topi con risultati incoraggianti (10-11).

L’efficacia della dieta chetogenica è stata dimostrata utile nei bambini con epilessia da diversi studi randomizzati e controllati da cui si può concludere che il 15% dei pazienti non ha più avuto crisi e il 33% dei pazienti ha raggiunto una diminuzione del 50% della frequenza delle crisi (12-13-14-15). Se la dieta (i pazienti di solito rimangono in dieta per 1-2 anni) porta a una riduzione del numero delle crisi è possibile valutare una diminuzione della terapia con i farmaci antiepilettici (16).

In principio si riteneva che i pazienti tollerassero la dieta chetogenica molto bene, senza il pericolo di effetti collaterali. Purtroppo non è così. Nonostante la dieta chetogenica sia molto popolare e molto utilizzata anche per il semplice dimagrimento, questo programma alimentare ha svariati effetti collaterali sia a breve che a lungo termine. Tra quelli a breve termine ci sono disturbi gastrointestinali, acidosi, ipoglicemia, disidratazione e letargia (2, 15, 17, 18, 19). Gli effetti secondari tardivi noti sono invece iperuricemia, iperlipidemia, calcoli renali, diminuzione di peso e altezza, riduzione della densità ossea (2, 17, 18, 19). Sono state registrate anche delle morti di bambini in dieta chetogenica, anche se non è stato chiarito se una qualsiasi delle morti avvenute fosse direttamente associata alla dieta. Recentemente, De Lima e colleghi (20) hanno suggerito che la dieta chetogenica possa essere aterogenica, indipendentemente dall’effetto positivo sul trattamento epilettico. Questi Autori affermano che l’effetto positivo della terapia dietetica chetogenica per l’epilessia è indiscutibile. Tuttavia, essi rivolgono l’attenzione sull’impatto negativo che la dieta avrebbe sulla qualità delle lipoproteine: in chetosi, la percentuale delle LDL aumenta mentre quella delle HDL cala. Ciò porta di fatto i pazienti a sviluppare un fenotipo aterogeno, che 3 e 6 mesi dopo il trattamento è evidente nel 31% e nel 52% dei casi, rispettivamente. In un altro studio però, le alterazioni dei lipidi osservate entro il primo anno di terapia dietetica chetogenica sono risultate essere reversibili e non significative dopo 2 anni di terapia (21). Va detto che la dislipidemia è associata non solo con la dieta chetogenica, ma anche con i farmaci utilizzati per il trattamento dell’epilessia (22). L’effetto collaterale aterogeno osservato da De Lima et al. (20) mette seriamente in crisi l’uso della terapia dietetica chetogenica per l’epilessia farmaco resistente. De Lima sostiene anche che la dieta chetogenica sia in grado di alterare anche le dimensioni delle lipoproteine (23), evidenziando per la prima volta l’importanza del monitoraggio non solo del profilo lipidico classico, ma anche della dimensione delle frazioni lipoproteiche (20). Nel 2017 De Lima propone i seguenti suggerimenti (20): 1) utilizzare una dieta chetogenica modificata, con meno acidi grassi aterogeni; 2) iniziare la dieta il prima possibile per ridurre il numero e la quantità di farmaci antiepilettici (soprattutto di quelli che mostrano un’azione dislipidemica); 3) includere la dimensione delle lipoproteine negli esami di laboratorio di routine in aggiunta al profilo lipidico classico.

Sempre su Pubmed, ho trovato diversi articoli che correlano il celiachia e la gluten sensitivity all’epilessia (24, 25, 26). Potrebbe essere utile verificare se il bimbo epilettico abbia o meno i marker genetici e clinici per la celiachia e comunque verificare se un periodo di 6 medi di dieta priva di glutine possa avere o meno un effetto sul decorso delle crisi.

Riferimenti bibliografici

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3) Kossoff E H, Zupec-Kania B A, Amark P E, Ballaban-Gil K R, Christina Bergqvist A G, Blackford R, et al. Charlie Foundation, Prac tice Committee of the Child Neurology Society; Practice Committee of the Child Neurology Society; International Ketogenic Diet Study Group. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 2009; 50(2): 304–317.

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